Promuovere la politica per il corretto impiego degli antibiotici negli ospedali di piccole dimensioni e rurali

Intervista a Kyle Johnicker, PharmD

Da quando ha conseguito il PharmD presso la Butler University nel 2006, il dottor Kyle Johnicker ha condotto programmi di gestione antimicrobica in tre ospedali comunitari. Associa la pratica farmaceutica sul campo al lavoro sulle politiche a livello di sistema. Abbiamo voluto ascoltare il suo punto di vista diretto sul perché la chiusura dei piccoli ospedali metta a rischio l'efficacia degli antibiotici, sulla carenza di diagnostica e di personale che alimenta l'abuso di antibiotici ad ampio spettro, e su quali misure concrete, anche piccoli passi, possano invertire questa tendenza. La conversazione che segue traccia le sfide, le vittorie e le leve politiche che ritiene possano mantenere aperti gli ospedali rurali proteggendo i/le pazienti dalla crescente resistenza.

Gli ospedali piccoli e rurali stanno chiudendo a un ritmo che allarma i medici che servono quelle comunità. “Il problema che stiamo affrontando in questo momento è riuscire semplicemente a mantenere aperti i piccoli ospedali rurali", ha dichiarato il farmacista Kyle Johnicker, PharmD, coordinatore clinico della farmacia presso il Northwestern Medicine Kishwaukee Hospital di DeKalb, Illinois, sottolineando il costante aumento delle chiusure nell'ultimo decennio. Un’analisi 2025condotta da KFF, un’organizzazione non profit che si occupa di informazioni sanitarie, ha rilevato che le chiusure degli ospedali hanno superato le aperture nelle aree rurali dal 2017⠀al 2024⠀ e che molti ospedali rurali hanno abbandonato specifiche linee di servizio nel tempo.¹

Quando un ospedale chiude, i/le pazienti devono percorrere distanze maggiori per ricevere cure, le strutture più grandi subiscono una pressione crescente sui posti letto e, aspetto cruciale, gli sforzi locali per contenere la resistenza agli antibiotici perdono la loro prima linea di difesa.^2.3 “Se i piccoli ospedali e quelli rurali non mantenessero lo stesso livello di attenzione nel corretto impiego, le comunità locali registrerebbero un aumento della resistenza, riducendo così le possibilità di trattamento future. “E poi l'effetto valanga è inevitabile”, ha aggiunto.

Ostacoli da superare: Diagnostica e mancanza di specializzazione 

Quando gli è stato chiesto di descrivere in dettaglio le sfide che vede per la politica per il corretto impiego degli antibiotici in ospedali come il suo, Johnicker ha iniziato con la diagnostica: Acquistare nuove attrezzature interne è costoso, ma affidarsi a laboratori di riferimento allunga i tempi in ogni fase: prelievo, ritiro del corriere, trasporto, analisi e, infine, l’interfaccia da $10.000 che molti ospedali devono creare per scambiare i risultati tra il laboratorio di riferimento e la cartella clinica elettronica, se non intendono aspettare i fax. Nell'attesa dei risultati, i medici tendono a mantenere una terapia “più ad ampio spettro del necessario e per tempi più prolungati”, ha osservato, descrivendo un approccio difensivo alla prescrizione, una sorta di filosofia dello “sparare nel mucchio”.

Ha anche osservato che poche strutture rurali possono mettere a disposizione un team di consulenza sulle malattie infettive ogni giorno⁴; la gestione ricade su medici di famiglia, sugli ospedalieri e sui farmacisti, che svolgono molti ruoli. Le linee guida terapeutiche si evolvono rapidamente: ad esempio, i cicli di cura per la polmonite, che un tempo duravano dieci giorni, oggi si concludono in sicurezza in tre-cinque giorni per i/le pazienti giusti/e e riuscire a stare al passo può sembrare un'impresa ardua.

Supporto di sistema e un playbook ad accesso aperto

Poiché il suo ospedale fa parte del più ampio sistema Northwestern Medicine, Johnicker ha accesso ai protocolli dei centri accademici, che può adattare alla sua struttura di dimensioni più ridotte. Ma per gli altri, ha indicato ai lettori il sito web pubblico del programma Antimicrobial Diagnostic Stewardship, dove Northwestern pubblica linee guida e strumenti di educazione per i/le pazienti, a disposizione di chiunque.  

“Vogliamo che tutti abbiano accesso alle migliori pratiche di gestione che esistano”, ha detto.

Sottolineando il ruolo fondamentale dei farmacisti, Johnicker ha osservato che tradurre protocolli come quelli condivisi da Northwestern a volte significa che i farmacisti devono "farsi avanti e colmare il divario", ricontrollando gli ordini o istruendo i prescrittori in tempo reale.

Un caso di studio sulla terapia dell'infezione delle vie urinarie

Un esempio dell'impatto concreto che i farmacisti possono avere in un piccolo ospedale rurale è un radicale miglioramento nel trattamento empirico delle UTI presso la struttura di Johnicker.  

All’inizio del 2022 quasi il 80 per cento dei casi di cistite non complicata iniziava con cefalosporine di terza generazione ad ampio spettro. Dopo aver esaminato i dati dell’antibiogramma locale, il team di Johnicker ha mostrato ai medici che gli agenti di prima generazione offrivano la stessa copertura batterica con meno danni collaterali.

I farmacisti hanno iniziato a rivedere gli ordini in tempo reale, confermando le colture e raccomandando l'opzione più ristretta. Nel giro di pochi mesi le cefalosporine di prima generazione hanno rappresentato circa i tre quarti della terapia iniziale, un cambiamento che il team ha sostenuto per più di due anni.

I benefici furono ampiamente diffusi. I medici hanno apprezzato l’approccio basato sull’evidenza, i/le pazienti hanno beneficiato di un minor numero di esposizioni ad ampio spettro e i dirigenti ospedalieri hanno visto un miglioramento in una metrica di qualità riportata a livello nazionale, le infezioni da Clostridioides difficile a esordio ospedaliero, che comporta anche implicazioni per il rimborso. Grazie alla capacità di coniugare la sicurezza del/della paziente, le performance regolatoria e l'uso prudente delle risorse, il progetto ha dimostrato che anche una piccola modifica ai protocolli può apportare benefici duraturi agli ospedali rurali e alle comunità che servono.

Gestione oltre l'ospedale 

I sistemi sanitari rurali spesso gestiscono cliniche ambulatoriali e centri di assistenza urgente, dove gli antibiotici non necessari per le malattie respiratorie virali restano comuni.⁵

“Il 60% di tutti gli antibiotici è inutilizzato perché li usiamo per curare infezioni respiratorie virali”, ha dichiarato Johnicker, osservando che, sebbene spesso oberati di lavoro, i farmacisti delle farmacie di comunità riescono comunque a fare la differenza intervenendo prima che la prescrizione arrivi al/alla paziente.

La leva politica: Riconoscere i farmacisti come fornitori di assistenza (provider)

Johnicker ritiene che lo status nazionale di provider per i farmacisti potrebbe accelerare i progressi della gestione degli antibiotici. La maggior parte del lavoro di gestione (consulenze, revisioni delle colture, follow-up) non è fatturabile al momento. Se i farmacisti potessero fatturare come altri consulenti, gli ospedali rurali otterrebbero un nuovo flusso di entrate che potrebbe letteralmente tenere aperte le porte, ha sostenuto Johnicker. 

La forza della comunità

Le risorse di sistema aiutano, ma le reti tra pari contano allo stesso modo. I piccoli ospedali, ha detto Johnicker, “si trovano tutti in una situazione molto simile”, e i farmacisti condividono liberamente protocolli e lezioni apprese con difficoltà, senza aspettarsi nulla in cambio. 

“Penso che la risposta sia la comunità: entrare in contatto, fare rete e avere quelle conversazioni”, ha esortato.

“Non è mai troppo tardi per cominciare” 

Ai dirigenti sopraffatti da regimi empirici ad ampio spettro e dalla carenza di personale, Johnicker offre un messaggio rassicurante: iniziare da qualsiasi punto. 

Che quel primo passo consista nel perfezionare un singolo set di ordini per la profilassi chirurgica o nel telefonare a un collega del vicino ospedale di comunità, ogni miglioramento contribuisce a rallentare la valanga della resistenza antimicrobica e, in ultima analisi, a mantenere vitale l'assistenza sanitaria nelle aree rurali.

“Non è mai troppo tardi per cominciare e ogni piccolo passo che fai è un passo nella giusta direzione”, ha detto.