I test molecolari possono rivoluzionare il controllo della tubercolosi?

La tubercolosi (TB) rimane una sfida sanitaria globale significativa. Nel 2022, circa 1,3 milioni di persone sono decedute a causa della TB, mentre si stima che 10,6 milioni di persone abbia contratto la malattia.¹ La TB ha un impatto sproporzionato sulle persone nei Paesi a medio-basso reddito,² dove le risorse sanitarie sono limitate. Tuttavia, i nuovi test offrono la speranza di un migliore controllo della malattia.

Impatto regionale della TB

La TB è una delle principali preoccupazioni sanitarie in Medio Oriente e Nord Africa (MENA),¹ dove la ricerca mostra un’elevata prevalenza (42%) di infezioni latenti da TB.³ Se non trattate, le infezioni tubercolari latenti possono progredire verso la TB attiva, contribuendo alla diffusione della malattia.

La migrazione e le condizioni di vita affollate spesso peggiorano la diffusione della TB nella regione MENA. Ad esempio, incontri di massa come l’Hajj offrono opportunità per la trasmissione della TB. Uno studio 2023 ha riscontrato che il 0,7% dei pellegrini non ricoverati e il 2,9% dei pellegrini ricoverati sono risultati positivi alla TB, con casi significativi provenienti dall’Asia meridionale e dall’Africa.⁴ Lo studio evidenzia la necessità di un migliore screening e consapevolezza della TB per evitare casi saltati.

Sfide e lacune nella gestione della TB

La pandemia di COVID-19 ha interrotto i precedenti progressi nella gestione della TB, con conseguente aumento dei tassi di incidenza della TB tra il 2020 e il 2021, rispetto ai cali di circa il 2% all’anno per la maggior parte degli ultimi due decenni. Le interruzioni correlate al COVID-19 hanno causato un impressionante mezzo milione di decessi per TB.¹ Sebbene vi sia stato un importante recupero globale nelle nuove diagnosi di TB nel 2022, la TB è rimasta una delle principali cause di decesso per una malattia infettiva, seconda solo al COVID-19 nel 2022. Inoltre, gli obiettivi globali per la TB fissati per il 2018-2022 al primo incontro di alto livello delle Nazioni Unite sulla TB sono stati ampiamente mancati e gli obiettivi della strategia END TB non sono stati raggiunti.¹ Queste statistiche indicano una situazione disastrosa che necessita di azione.

I casi saltati durante l’Hajj forniscono un esempio del gap diagnostico nella TB. Nel 2022, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stimato che 3,1 milioni di persone si sono ammalate di TB ma non sono state diagnosticate o segnalate.¹Senza una diagnosi, i pazienti non solo non ricevono il trattamento, ma hanno anche maggiori probabilità di diffondere la malattia ad altri.

Progressi nella diagnostica della TB

Negli ultimi anni sono stati osservati progressi significativi nei test per la TB, fondamentali per una gestione efficace della malattia. L’OMS ha aggiornato le proprie linee guida nel 2024, raccomandando strumenti diagnostici per la TB rilevanti per vari scenari di test, tra cui test automatici di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) a moderata e bassa complessità per il rilevamento della TB e della farmacoresistenza, test di rilevamento degli antigeni e line probe assay.⁵ Uno degli aggiornamenti critici è l’inclusione di test di sequenziamento di nuova generazione mirati per la TB farmacoresistente (DR-TB). Questi test possono identificare la resistenza a un ampio elenco di farmaci, orientando le raccomandazioni terapeutiche.

Test automatizzati di amplificazione degli acidi nucleici

I test Xpert^® MTB/RIF^* e Xpert MTB/RIF^{^} Ultra sono raccomandati come test diagnostici iniziali per il rilevamento della resistenza a TB e rifampicina.⁵ Questi test molecolari rilevano il DNA batterico della TB e i geni di resistenza alla rifampicina direttamente dai campioni di espettorato. La rifampicina è un farmaco di prima linea fondamentale per il trattamento della TB e la sua resistenza può indicare TB multifarmaco-resistente (MDR-TB), più complessa da trattare.

La raccomandazione dell’OMS di tali test per il rilevamento nell’espettorato piuttosto che l’analisi microscopica dello striscio/coltura e i test di sensibilità ai farmaci fenotipici fornisce una guida verso opzioni semplici, accurate e accessibili per soddisfare le esigenze di test, anche in ambienti con risorse limitate.

Xpert MTB/XDR^{^} è l’unico test nella nuova classe designata dall’OMS “NAAT automatizzati a bassa complessità per il rilevamento della resistenza all’isoniazide e agli agenti anti-TB di seconda linea”.⁵ Questa nuova classe di diagnostici è destinata all’uso come test reflex in campioni Tb-positivi e offre informazioni rapide sulla sensibilità ai farmaci. L’OMS sottolinea che “i risultati sono disponibili in meno di 90 minuti, permettendo più rapidamente di ottenere risultati rispetto all’attuale standard di cura, che include LPA e DST fenotipico basato sulla coltura”.⁵

Sebbene i test Xpert siano stati i primi test approvati dall’OMS per il rilevamento della TB e della resistenza alla rifampicina,⁶ molti altri test molecolari di vari produttori sono ora inclusi come strumenti raccomandati dall’OMS nella lotta contro la TB.⁵ Data l’entità della crisi della TB, l’innovazione, lo sviluppo e i meccanismi continui per ampliare l’accesso sono cruciali.

Il ruolo della diagnostica molecolare

La diagnostica molecolare ha rivoluzionato la gestione della TB. I metodi tradizionali, come l’analisi microscopica dello striscio e la coltura, possono richiedere molto tempo ed essere meno accurati dei test molecolari. L’impatto dei test di prima linea come Xpert MTB/RIF Ultra è stato ampiamente segnalato, con risultati rapidi, accurati e accessibili in contesti sia sviluppati che con risorse limitate.^7-10 Tuttavia, meno della metà dei 7,5 milioni di persone con diagnosi recente di TB nel 2022 ha ricevuto un test diagnostico rapido raccomandato dall’OMS.¹

I moderni test molecolari sono progettati per l’uso in ambienti di laboratorio e in ambienti decentralizzati in cui viene fornita assistenza. Tale flessibilità aumenta l’adozione all’interno delle comunità, consentendo di raggiungere più pazienti. I recenti progressi nel rilevamento della resistenza ai farmaci mediante test molecolari consentono alle strutture sanitarie di seguire gli algoritmi di trattamento raccomandati, che specificano i test per determinare e avviare la terapia appropriata. Queste transizioni contribuiranno a colmare il divario diagnostico, consentendo la diagnosi della TB prima, in modo più accurato e più ampio rispetto ai metodi tradizionali.

 Una via verso il futuro

Il dott. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Direttore generale dell’OMS, ha osservato: “Se la pandemia ci ha insegnato qualcosa, è che con solidarietà, determinazione, innovazione e uso equo degli strumenti possiamo superare gravi minacce per la salute. Applichiamo queste lezioni alla tubercolosi. È il momento di fermare questo killer di lunga data. Lavorando insieme, possiamo porre fine alla TB”. Queste parole sembrano un vero e proprio invito all’azione. Con continui miglioramenti nei test diagnostici, un maggiore accesso agli strumenti molecolari raccomandati e un impegno costante per colmare il divario diagnostico, l’obiettivo dell’eliminazione della TB rimane in vista.