Os testes moleculares podem revolucionar o controlo da tuberculose?

A tuberculose (TB) continua a ser um desafio de saúde global significativo. Em 2022, cerca de 1,3 milhões de pessoas morreram de TB, enquanto um número estimado de 10,6 milhões de pessoas contraíram a doença.¹ A TB tem um impacto desproporcional nas pessoas em países de baixos e médios rendimentos,² onde os recursos de saúde são limitados. No entanto, os novos testes oferecem esperança de um melhor controlo da doença.

Impacto regional da TB

A TB é uma grande preocupação de saúde no Médio Oriente e no Norte de África (MENA, Middle East and North Africa),¹ onde a investigação mostra uma prevalência elevada (42%) de infeções por TB latente.³ Se não forem tratadas, as infeções de tuberculose latente podem progredir para TB ativa, contribuindo para a disseminação da doença.

A migração e as condições de vida excluídas agravam frequentemente a disseminação da TB na região MENA. Por exemplo, reuniões em massa tal como a peregrinação Hajj oferecem oportunidades para a transmissão de TB. Um 2023 estudo concluiu que 0,7% de peregrinos não hospitalizados e 2,9% de hospitalizados apresentaram um resultado positivo para TB, com casos significativos da Ásia do Sul e África.⁴ O estudo destaca a necessidade de melhor rastreio e sensibilização para a TB para evitar casos em falta.

Desafios e lacunas na gestão da TB

A pandemia da COVID-19 interrompeu os ganhos anteriores na gestão da TB, resultando num aumento das taxas de incidência de TB entre 2020 e 2021, versus declínios de cerca de 2% por ano na maioria das últimas duas décadas. As perturbações relacionadas com a COVID-19 resultaram em espantosos meio milhão de mortes em excesso por TB.¹ Embora tenha havido uma grande recuperação global em novos diagnósticos de TB em 2022, a TB permaneceu uma das principais causas de morte por uma doença infeciosa, em segundo lugar, apenas superada pela COVID-19 em 2022. Além disso, as metas globais de TB definidas para 2018-2022 na primeira reunião de alto nível da ONU sobre TB foram amplamente perdidas e as metas de Estratégia de END TB (acabar com a TB) não foram cumpridas.¹ Estas estatísticas indicam uma situação terrível que necessita de ação.

Os casos perdidos durante a peregrinação Hajj fornecem um exemplo da lacuna de diagnóstico na TB. Em 2022, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou que 3,1 milhões de pessoas adoeceram com TB, mas não foram diagnosticadas nem notificadas.¹ Sem um diagnóstico, os doentes não só ficam sem tratamento, como também têm maior probabilidade de transmitir a doença a outras pessoas.

Avanços no diagnóstico da TB

Nos últimos anos, observaram-se avanços significativos nos testes de TB, que são vitais para uma gestão eficaz da doença. A OMS atualizou as suas diretrizes em 2024, recomendando ferramentas de diagnóstico para TB relevantes para vários cenários de teste, incluindo testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT, nucleic acid amplification tests) automatizados, de complexidade moderada e baixa para a deteção de TB e resistência a fármacos, testes de deteção de antigénios e ensaios com sondas em linha.⁵ Uma das atualizações críticas é a inclusão de testes de sequenciação direcionados da próxima geração para TB resistente a medicamentos (TB-RM). Estes testes podem identificar resistência a uma ampla lista de medicamentos, informando as recomendações de tratamento.

Testes de Amplificação de Ácidos Nucleicos Automatizados

Os testes Xpert^® MTB/RIF^* e Xpert MTB/RIF^{^} Ultra são recomendados como testes de diagnóstico iniciais para a deteção da resistência à TB e à rifampicina.⁵ Estes testes moleculares detetam ADN bacteriano de TB e genes de resistência à rifampicina diretamente a partir de amostras de expetoração. A rifampicina é um fármaco de primeira linha crítico para o tratamento da TB, e a resistência ao mesmo pode indicar TB multirresistente (TB-MR), que é mais complexa de tratar.

A recomendação da OMS desses testes para deteção na expetoração em vez de microscopia/cultura de esfregaço e testes de suscetibilidade a fármacos fenotípicos fornece orientações para opções simples, precisas e acessíveis para satisfazer as necessidades de teste, mesmo em ambientes com recursos limitados.

Xpert MTB/XDR^{^} é o único teste na nova classe designada pela OMS “NAAT automatizados de baixa complexidade para a deteção de resistência à isoniazida e a agentes anti-TB de segunda linha”.⁵ Esta nova classe de diagnósticos destina-se a ser utilizada como um teste reflexo em amostras positivas para TB, oferecendo informações rápidas sobre a suscetibilidade a fármacos. A OMS observa que “Os resultados estão disponíveis em menos de 90 minutos, levando a um tempo de obtenção de resultados mais rápido do que os cuidados habituais atuais, que incluem LPA e DST fenotípicos baseados em cultura”.⁵

Embora os Xpert testes tenham sido os primeiros testes aprovados pela OMS para a deteção de resistência à TB e à rifampicina,⁶ vários outros testes moleculares de vários fabricantes estão agora incluídos como ferramentas recomendadas pela OMS na luta contra a TB.⁵ Dada a magnitude da crise da TB, a inovação, desenvolvimento e mecanismos contínuos para alargar o acesso são cruciais.

O papel dos diagnósticos moleculares

Os diagnósticos moleculares revolucionaram a gestão da TB. Métodos tradicionais, como microscopia de esfregaço e cultura, podem ser demorados e menos precisos do que os testes moleculares. O impacto dos testes de primeira linha, como Xpert MTB/RIF Ultra foi amplamente relatado, fornecendo resultados rápidos, precisos e acessíveis em ambientes desenvolvidos, bem como recursos limitados.^7-10 No entanto, menos de metade dos 7,5 milhões de pessoas recentemente diagnosticadas com TB em 2022 receberam um teste de diagnóstico rápido recomendado pela OMS.¹

Os testes moleculares modernos estão a ser concebidos para utilização em ambientes laboratoriais e ambientes descentralizados onde são prestados cuidados. Essa flexibilidade aumenta a adoção dentro das comunidades, permitindo que mais doentes sejam alcançados. Os avanços recentes na deteção de resistência a fármacos por testes moleculares permitem que as unidades de saúde sigam os algoritmos de tratamento recomendados, que especificam testes para determinar e iniciar a terapêutica adequada. Estas transições ajudarão a colmatar a lacuna de diagnóstico, permitindo que a TB seja diagnosticada mais cedo, com mais precisão e de forma mais ampla do que com os métodos tradicionais.

 Um caminho a seguir

O Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Diretor-Geral da OMS, observou que “Se a pandemia nos ensinou alguma coisa, é que com solidariedade, determinação, inovação e utilização equitativa de ferramentas, podemos superar ameaças graves à saúde. Vamos aplicar essas lições à tuberculose. Está na hora de pôr fim a este assassino de longa data. Trabalhando em conjunto, podemos acabar com a TB”. Estas palavras soam verdadeiras como um apelo vital à ação. Com melhorias contínuas nos testes de diagnóstico, maior acesso às ferramentas moleculares recomendadas e compromisso sustentado para colmatar a lacuna de diagnóstico, o objetivo da eliminação da TB permanece à vista.