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C. difficile Essais avec des tests moléculaires ou d’amplification de l’acide nucléique
Le traitement est-il le seul problème?
C. difficile est la principale cause de décès liés à la gastro-entérite et est associée à des dépenses de santé excédentaires d’environ 5 milliards de dollars. Compte tenu de l’importance d’une détection précise et de mesures de contrôle des infections appropriées, les diagnostics jouent un rôle essentiel dans la prise en charge des patients atteints de diarrhée cliniquement significative.
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Diagnostic des infections à Clostridium difficile : The Latest Poop
Le Clostridium difficile est la cause la plus fréquente d’infections nosocomiales dans les hôpitaux américains et la principale cause de décès associés à la gastro-entérite. Cette présentation passera en revue l’évolution des analyses de laboratoire utilisées pour diagnostiquer les infections à Clostridium difficile et tiendra compte des avantages et des inconvénients des approches actuelles. Les controverses concernant le surdiagnostic potentiel et les stratégies de test optimales seront discutées.
Questions fréquemment posées
A : Les tests diagnostiques pour C. difficile ne doivent être réalisés que chez les patients présentant une diarrhée cliniquement significative (patients ayant 3 ou plusieurs selles molles en ≤24 heures) et présentant des facteurs de risque de C. difficile tels qu’une exposition récente aux antibiotiques, un âge plus avancé et/ou une durée de séjour à l’hôpital ou dans un établissement de soins.1 Les échantillons acceptables doivent être des échantillons de selles non formés qui prennent la forme du récipient.
A : Les tests moléculaires/TAAN sont conçus pour détecter l’ADN des organismes Clostridium difficile capables de produire des toxines (également appelées toxigènes C. difficile) présents dans les selles. La PCR est un type de TAAN. La sensibilité de la détection de C. difficile l’organisme toxigène par a GeneXpert été rapportée à 94–99%2-4 et est bien corrélée avec un diagnostic clinique de l’infection C. difficile (C. difficile).2 Les tests moléculaires disponibles dans le commerce ne sont pas conçus pour évaluer la réponse de l’hôte ou pour déterminer si le patient a besoin d’un traitement, bien qu’ils fournissent des informations précieuses au médecin lorsqu’ils sont utilisés dans le contexte d’autres caractéristiques cliniques. De plus, 80–90% des échantillons testés C. difficile sont négatifs. Parce qu’ils sont très sensibles, les tests moléculaires peuvent être utilisés pour « exclure » C. difficile dans la majorité des patients avec plus de certitude que les méthodes immunologiques. Ainsi, un test moléculaire rapide et sensible peut contribuer à éviter un traitement empirique inutile qui est souvent administré aux patients pendant que les cliniciens attendent les résultats de laboratoire (comme décrit ci-dessous).
A : La première étape consiste à déterminer si l’échantillon du patient contient des toxigènes C. difficile. Les patients positifs pour la toxinogénicité C. difficile constituent un risque de contrôle de l’infection et peuvent transmettre la maladie à d’autres patients.5,6 Une fois qu’un patient toxinique C. difficile a été identifié et que des mesures de contrôle des infections appropriées ont été mises en place, l’étape suivante consiste à déterminer si le patient est atteint d’une C. difficile et nécessite un traitement. Un certain nombre de caractéristiques peuvent être utilisées pour déterminer la présence d’une infection, y compris le tableau clinique (antécédents antibiotiques, fréquence/gravité de la diarrhée) ainsi que d’autres indicateurs de la gravité de la maladie (par exemple, numération des globules blancs, taux de créatinine, taux d’albumine, fièvre, etc.). La toxine libre a également été évaluée en tant qu’indicateur d’infection.6,7 Selon les directives, les tests immunoenzymatiques (EIA) pour les toxines A et B étant moins sensibles que d’autres méthodes, comme la PCR, ils ne sont pas recommandés pour une utilisation autonome.1,8 Une étude récente de Polage et al. a montré que le dosage de la toxine n’a pas permis de détecter la toxine dans 30 % des échantillons positifs à la PCR, comme l’ont montré les tests répétés du dosage de la cytotoxine cellulaire.6 En fait, parmi les échantillons de selles initialement positifs à la PCR et négatifs pour la toxine qui ont été envoyés pour un nouveau test (probablement parce que le médecin soupçonnait toujours une infection à C. difficile), 21 % des tests de toxine étaient positifs lors du nouveau test. Au lieu d’une mesure définitive de la maladie, les cliniciens doivent prendre en compte le tableau clinique complet. Comme l’indique un récent éditorial, « quel que soit le test utilisé, il est préférable de se rappeler qu’il faut traiter le patient, et non le test ».9
A : Oui, tous les patients atteints de C. difficile, même légère, doivent être traités conformément aux recommandations de la SHEA et de l’IDSA.1 Les stratégies de traitement doivent être basées sur la gravité de la maladie, les antécédents de C. difficile et le risque de récidive du patient.10
A : Les essais basés sur la PCR sont utilisés pour déterminer si l’échantillon du patient contient des toxigènes C. difficile et, par conséquent, si ce patient constitue un risque de contrôle des infections; dans ce cas, un test sensible est nécessaire. En fait, une récente analyse économique de la santé a conclu que le test PCR sensible et à la demande est plus rentable que d’autres approches de test, car il réduit la probabilité de transmission de l’infection et les résultats associés liés à l’infection.11 Un résultat positif d’un test PCR ne doit pas être la seule base pour déterminer si le patient a besoin d’un traitement. La décision d’administrer une antibiothérapie doit être fondée sur la gravité de la maladie, les antécédents de C. difficile et le risque de récidive du patient.10
A : Certaines études publiées ont montré que les patients dont les échantillons de selles étaient positifs à la toxine avaient de moins bons résultats que les patients dont les échantillons étaient négatifs à la toxine.6,7 Cependant, une autre étude a montré que parmi les échantillons positifs à la PCR, les résultats des patients dont les selles étaient positives à la toxine et ceux dont les selles étaient négatives à la toxine étaient similaires.12 Ainsi, la décision d’utiliser ou non un test de toxine pour décider du traitement sera spécifique à l’institution. Il est important de noter que tous les tests de toxines n’ont pas les mêmes performances et que les performances des tests rapides EIA à flux latéral les plus couramment utilisés n’ont pas été évaluées dans les études publiées de plus grande envergure mentionnées dans le paragraphe précédent. Bien que les tests ELISA de toxines soient plus sensibles que leurs homologues à flux latéral, ils sont très manuels, nécessitent une expertise technique et comportent de multiples étapes d’incubation et de lavage. Ils conviennent mieux aux essais par lots, qui sont susceptibles de retarder le délai d’obtention des résultats. La variation antigénique des protéines de la toxine peut affecter les performances des tests immunologiques de la toxine par rapport aux méthodes moléculaires; ces dernières ne sont généralement pas affectées par la variation de la toxine car elles sont conçues pour détecter les régions conservées des gènes de la toxine. Il convient de noter que les études réalisées dans un seul centre médical peuvent ne pas inclure suffisamment de variations de souches pour observer ces effets. Enfin, les toxines C. difficile se dégradent dans les selles au fil du temps,13 de sorte que le temps passé à transporter les échantillons et à attendre l’analyse des lots peut affecter les performances. Pour ces raisons et d’autres, les tests immunologiques de toxines ne sont pas recommandés pour une utilisation autonome dans le diagnostic de C. difficile.
A : Non, tous les patients testés positifs pour C. difficile avec des tests basés sur la PCR doivent être traités. Seuls les patients qui répondent aux critères cliniques de traitement de la C. difficile doivent être traités; les patients dont le test PCR est positif mais qui ne répondent pas à ces critères peuvent être colonisés. La décision d’administrer une antibiothérapie doit être fondée sur la gravité de la maladie, les antécédents de C. difficile et le risque de récidive du patient.10
A : Une étude récente6 et l’éditorial qui l’accompagne9 suggèrent que l’utilisation de tests moléculaires pour le diagnostic de C. difficile est susceptible d’entraîner un surtraitement. La même étude a montré que le 32 % de patients dont les échantillons de selles étaient négatifs pour le C. difficile par la PCR et le test de toxine ont reçu un traitement. Le fait qu’un tiers des patients négatifs aux deux tests aient reçu des antibiotiques témoigne de l’utilisation généralisée du traitement empirique, indépendamment des résultats des tests. En outre, la probabilité qu’un patient reçoive un traitement empirique est susceptible d’augmenter plus le délai d’obtention d’un résultat de test est long. Cela souligne la nécessité d’un test rapide, comme un test basé sur la PCR, qui peut fournir un résultat précis en moins d’une heure. Un résultat négatif obtenu par un test plus sensible devrait donner aux médecins traitants plus de confiance pour prendre la décision d’éviter un traitement empirique inutile, surtout en l’absence d’autres facteurs de risque.
A : On s’attend à une augmentation initiale des résultats positifs, mais celle-ci devrait ensuite diminuer, car l’amélioration de la détection des cas réduit les taux de transmission. Étant donné que les analyses basées sur la PCR sont plus sensibles, les institutions constateront probablement une augmentation initiale des taux signalés de C. difficile après la mise en œuvre qui pourraient chuter en dessous des taux historiques avec le temps avec une bonne adhésion aux procédures de contrôle des infections.14 Du point de vue des rapports, les Centers for Disease and Prevention (CDC) effectuent des calculs sur les données rapportées par le National Healthcare Safety Network (NHSN) avant de les soumettre aux Centers for Medicare & Medica (MSC). Les calculs pour les taux « attendus » de C. difficile, spécifiques à chaque hôpital, comprennent un ajustement du risque pour le contrôle du type de test (TAAN, EIA, autre), la taille du lit et l’affiliation à une école médicale.15 Ils tiennent également compte de la prévalence de C. difficile dans la communauté. Les taux attendus sont ensuite comparés aux taux observés que l’hôpital déclare. Lorsque les taux observés sont beaucoup plus élevés que prévu, la pénalité peut être attribuée. (Remarque : La CMS inclura les infections C. difficile contractées à l’hôpital dans ses programmes d’achat basé sur la valeur et de réduction des conditions acquises à l’hôpital à partir de l’exercice 2017). Étant donné que les institutions utilisant la PCR bénéficient d’un ajustement qui tient compte de la plus grande sensibilité du test, ces institutions ne seront PAS pénalisées pour avoir utilisé un test plus sensible simplement en raison de leur choix de méthode de test. C’est la différence entre les taux rapportés et le taux attendu sur la base de la méthode d’essai choisie qui importe, et non le nombre absolu d’événements rapportés.
Références :
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2. Berry N, Sewell B, Jafri S, et al. Real-time polymerase chain reaction correlates well with clinical diagnosis of Clostridium difficile infection. J Hosp Infect. 2014;87:109-14.
3. Novak-Weekley SM, Marlowe EM, Miller JM, et al. Clostridium difficile testing in the clinical laboratory by use of multiple testing algorithms. J Clin Microbiol. 2010;48:889-93.
4. Tenover FC, Novak-Weekley S, Woods CW, et al. Impact of strain type on detection of toxigenic Clostridium difficile: comparison of molecular diagnostic and enzyme immunoassay approaches. J Clin Microbiol. 2010;48:3719-24.
5. Curry SR, Muto CA, Schlackman JL, et al. Utilisation du génotypage par analyse multilocus du nombre variable de répétitions en tandem pour déterminer le rôle des porteurs asymptomatiques dans la transmission de Clostridium difficile. Clin Infect Dis. 2013;57:1094–102.
6. Polage CR, Gyorke CE, Kennedy MA et al. Overdiagnosis of Clostridium difficile Infection in the Molecular Test Era. JAMA Intern Med. 2015:1-10. Publié en ligne 8 septembre 2015.
7. Planche TD, Davies KA, Coen PG, et al. Differences in outcome according to Clostridium difficile testing method: a prospective multicentre diagnostic validation study of C difficile infection. Lancet Infect Dis. 2013;13:936-45.
8. Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol. 2013;108:478-98.
9. Dubberke ER, Burnham CD. Diagnosis of Clostridium difficile Infection: Treat the Patient, Not the Test. JAMA Intern Med. 2015:1-10. Publié en ligne 8 septembre 2015.
10. Bagdasarian N, Rao K, Malani PN. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile in adults: a systematic review. JAMA. 2015;313(4):398-408.
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12. Guerrero DM, Chou C, Jury LA, et al. Répercussions cliniques et de contrôle des infections à Clostridium difficile avec immunoessai enzymatique négatif pour la toxine. Clin Infect Dis. 2011;53:287-90.
13. Centres de contrôle et de prévention des maladies. Foire aux questions sur Clostridium difficile pour les fournisseurs de soins de santé. Disponible sur : http://www.cdc.gov/HAI/organisms/cdiff/Cdiff_faqs_HCP.html.
14. Mermel LA, Jefferson J, Blanchard K, et al. Reducing Clostridium difficile incidence, colectomies, and mortality in the hospital setting: a successful multidisciplinary approach. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2013;39:298-305.
15. Dudeck MA, Weiner LM, Malpiedi PJ, et al. Risk Adjustment for Healthcare Facility-Onset C. difficile and MRSA Bacteremia Laboratory-identified Event Reporting in NHSN. Publié le 12 mars 2013. Disponible sur : http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/mrsa-cdi/RiskAdjustment-MRSA-CDI.pdf.