Les tests moléculaires peuvent-ils révolutionner la lutte contre la tuberculose ?

La tuberculose reste un défi de santé mondial important. En 2022, environ 1,3 millions de personnes sont décédées de la tuberculose, tandis qu’environ 10,6 millions de personnes ont contracté la maladie.¹ La tuberculose affecte de manière disproportionnée les personnes dans les pays à revenu faible et intermédiaire,² où les ressources de santé sont limitées. Cependant, de nouveaux tests offrent l’espoir d’un meilleur contrôle de la maladie.

Impact régional de la tuberculose

La tuberculose est un problème de santé majeur au Moyen-Orient et en Afrique du Nord (MENA),¹où la recherche montre une prévalence élevée (42 %) d’infections tuberculeuses latentes.³ Si elles ne sont pas traitées, les infections tuberculeuses latentes peuvent évoluer vers une tuberculose active, contribuant à la propagation de la maladie.

La migration et les conditions de vie encombrées aggravent souvent la propagation de la tuberculose dans la région MENA. Par exemple, les rassemblements de masse comme le pèlerinage du Hajj à la Mecque présentent des risques de transmission de la tuberculose. Une étude de 2023 a révélé que 0,7 % des pèlerins non hospitalisés et 2,9 % des pèlerins hospitalisés étaient positifs à la tuberculose, avec des cas significatifs en provenance d’Asie du Sud et d’Afrique.⁴ L’étude souligne la nécessité d’un meilleur dépistage de la tuberculose et d’une meilleure sensibilisation pour éviter les cas manqués.

Défis et lacunes dans la prise en charge de la tuberculose

La pandémie de COVID-19 a perturbé les gains antérieurs dans la prise en charge de la tuberculose, entraînant une augmentation des taux d’incidence de la tuberculose entre 2020 et 2021, contre des baisses d’environ 2 % par an pendant la plupart des deux dernières décennies. Les perturbations liées à l’épidémie de COVID-19 ont entraîné un stupéfiant demi-million de décès supplémentaires dus à la tuberculose.¹ Bien qu’il y ait eu une récupération mondiale majeure dans les nouveaux diagnostics de tuberculose en 2022, la tuberculose est restée l’une des principales causes de décès d’une maladie infectieuse, deuxième après la COVID-19 en 2022. En outre, les objectifs mondiaux de lutte contre la tuberculose fixés pour 2018-2022 lors de la première réunion de haut niveau des Nations Unies sur la tuberculose ont été largement manqués, et les objectifs de la stratégie END TB n’ont pas été atteints.¹ Ces statistiques indiquent une situation désastreuse nécessitant une action.

Les cas manqués pendant le pèlerinage du Hajj fournissent un exemple de l’écart diagnostique dans la tuberculose. En 2022, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a estimé que 3,1 millions de personnes ont contracté la tuberculose, mais n’ont pas été diagnostiquées ou rapportées.¹Sans diagnostic, non seulement les patients ne bénéficient pas de traitement, mais ils sont également plus susceptibles de transmettre la maladie à d’autres personnes.

Avancées dans le diagnostic de la tuberculose

Ces dernières années, des progrès significatifs ont été réalisés en matière de dépistage de la tuberculose, qui sont essentiels pour une prise en charge efficace de la maladie. L’OMS a mis à jour ses directives en 2024, recommandant des outils de diagnostic de la tuberculose pertinents pour divers scénarios de test, y compris des tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) automatisés, modérés et de faible complexité pour la détection de la tuberculose et de la résistance aux médicaments, des tests de détection d’antigène et des tests de sonde linéaire.⁵ L’une des mises à jour critiques est l’inclusion de tests de séquençage ciblés de nouvelle génération pour la tuberculose pharmacorésistante (DR-TB). Ces tests peuvent identifier une résistance à une vaste liste de médicaments, éclairant ainsi les recommandations thérapeutiques.

Tests d’amplification des acides nucléiques automatisés

Les tests Xpert^® MTB/RIF^* et Xpert MTB/RIF^{^} Ultra sont recommandés comme tests diagnostiques initiaux pour la détection de la tuberculose et de la résistance à la rifampine.⁵ Ces tests moléculaires détectent l’ADN bactérien de la tuberculose et les gènes de résistance à la rifampicine directement à partir d’échantillons d’expectorations. La rifampicine est un médicament de première ligne essentiel pour le traitement de la tuberculose, et sa résistance peut indiquer une tuberculose multirésistante (MDR-TB), qui est plus complexe à traiter.

La recommandation de l’OMS de ces tests pour la détection dans les expectorations plutôt que la microscopie/culture de frottis et les tests de sensibilité aux antibiotiques phénotypiques fournit des conseils pour des options simples, précises et accessibles afin de répondre aux besoins de test, même dans des environnements à ressources limitées.

Xpert MTB/XDR^{^} est le seul test de la nouvelle classe désignée par l’OMS « Tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) automatisés de faible complexité pour la détection de la résistance à l’isoniazide et aux agents antituberculeux de deuxième intention ».⁵ Cette nouvelle classe de diagnostics est destinée à être utilisée comme test réflexe dans les échantillons positifs pour la tuberculose, offrant des informations rapides sur la sensibilité au médicament. L’OMS note que « les résultats sont disponibles en moins de 90 minutes, ce qui permet d’obtenir des résultats plus rapidement que le traitement standard actuel, qui comprend les tests de dépistage du VIH (LPA) et les tests de sensibilité aux médicaments (DST) phénotypiques basés sur la culture. »⁵

Bien que les tests Xpert aient été les premiers tests approuvés par l’OMS pour la détection de la tuberculose et de la résistance à la rifampine,⁶ plusieurs autres tests moléculaires de divers fabricants sont désormais inclus comme outils recommandés par l’OMS dans la lutte contre la tuberculose.⁵ Compte-tenu de l’ampleur de la crise de la tuberculose, l’innovation, le développement et les mécanismes continus pour élargir l’accès sont essentiels.

Rôle du diagnostic moléculaire

Les diagnostics moléculaires ont révolutionné la prise en charge de la tuberculose. Les méthodes classiques, telles que la microscopie et la culture de frottis, peuvent prendre du temps et être moins précises que les tests moléculaires. L’impact des tests de première ligne tels que Xpert MTB/RIF Ultra a été largement rapporté, fournissant des résultats rapides, précis et accessibles dans des contextes développés et à ressources limitées.^7-10 Pourtant, moins de la moitié des 7,5 millions de personnes nouvellement diagnostiquées avec une tuberculose en 2022 ont reçu un test de diagnostic rapide recommandé par l’OMS.¹

Les tests moléculaires modernes sont conçus pour être utilisés dans des environnements de laboratoire et dans les environnements décentralisés où des soins sont prodigués. Une telle flexibilité augmente l’adoption au sein des communautés, ce qui permet d’atteindre plus de patients. Les progrès récents dans la détection de la résistance aux médicaments par des tests moléculaires permettent aux établissements de santé de suivre les algorithmes de traitement recommandés, qui spécifient les tests pour déterminer et initier un traitement approprié. Ces transitions contribueront à combler l’écart diagnostique, permettant un diagnostic plus précoce, plus précis et plus large de la tuberculose qu’avec les méthodes classiques.

 Un chemin à suivre

Le Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, directeur général de l’OMS, a observé que « Si la pandémie nous a appris quelque chose, c’est que grâce à la solidarité, la détermination, l’innovation et l’utilisation équitable des outils, nous pouvons surmonter de graves menaces pour la santé. Appliquons ces leçons à la tuberculose. Il est temps de stopper ce tueur de longue date. En travaillant ensemble, nous pouvons mettre fin à la tuberculose. » Ces mots résonnent comme un appel vital à l’action. Avec des améliorations continues des tests diagnostiques, un meilleur accès aux outils moléculaires recommandés et un engagement soutenu à combler l’écart diagnostique, l’objectif d’éradication de la tuberculose reste en vue.