Faire progresser le bon usage des antimicrobiens dans les hôpitaux de petite taille et les hôpitaux ruraux

Entretien avec Kyle Johnicker, docteur en pharmacie

Depuis qu’il a obtenu son doctorat en pharmacie à l’université Butler en 2006, le Dr Kyle Johnicker a dirigé des programmes de bon usage des antimicrobiens dans trois hôpitaux de proximité. Il associe la pratique pharmaceutique de terrain à un travail de politique au niveau du système. Nous voulions avoir une vision directe des raisons pour lesquelles les fermetures de petits hôpitaux compromettent l’efficacité des antibiotiques, de la manière dont des diagnostics et un personnel limités alimentent la surutilisation des antibiotiques à large spectre et sur les mesures concrètes, même modestes, qui peuvent inverser cette tendance. La conversation qui suit retrace les défis, les victoires et les leviers politiques qui, selon lui, pourraient maintenir les hôpitaux ruraux ouverts tout en protégeant les patients contre la résistance croissante.

Les petits hôpitaux ruraux ferment à un rythme qui inquiète les cliniciens qui desservent ces communautés. « Ce pour quoi nous luttons en ce moment, c’est simplement de maintenir ouverts les petits hôpitaux ruraux », a déclaré Kyle Johnicker, docteur en pharmacie, coordinateur clinique en pharmacie à l’hôpital Northwestern Medicine Kishwaukee de DeKalb, dans l’Illinois, en soulignant l’augmentation constante des fermetures au cours de la dernière décennie. Une analyse 2025 réalisée par KFF, une organisation à but non lucratif spécialisée dans les informations de santé, a révélé que les fermetures d’hôpitaux ont dépassé les ouvertures dans les zones rurales de 2017 à 2024 et que de nombreux hôpitaux ruraux ont, au fil du temps, supprimé certains services.¹

Lorsqu’un hôpital disparaît, les patients doivent parcourir de plus longues distances pour recevoir des soins, les grands établissements sont confrontés à une pénurie de lits et, surtout, les efforts locaux pour contenir la résistance aux antibiotiques perdent leur première ligne de défense.^2.3 « Si les petits hôpitaux et les hôpitaux ruraux n’assurent pas le même niveau de bon usage des antimicrobiens, les communautés locales verront une résistance accrue, ce qui diminue les possibilités de traitement futur. Et l’effet boule de neige se produit », a-t-il ajouté.

Les obstacles à surmonter : Diagnostics et manque de spécialisation 

Lorsqu’on lui a demandé de détailler les défis qu’il voit pour le bon usage des antimicrobiens dans des hôpitaux comme le sien, le Dr Johnicker a commencé par le diagnostic : Le nouvel équipement sur site est coûteux, mais le fait de s’en remettre à des laboratoires de référence allonge les délais à chaque étape : prélèvement, enlèvement par coursier, transit, tests et, enfin, l’interface à 10 000 $ que de nombreux hôpitaux doivent créer pour échanger les résultats entre le laboratoire de référence et le système de dossiers médicaux électroniques s’ils ne veulent pas attendre la réception de fax. En attendant ces résultats, les cliniciens ont souvent tendance à rester « plus prudents que nécessaire pendant beaucoup plus longtemps », a-t-il déclaré, décrivant une culture de prescription défensive, ou une mentalité consistant à « viser large ».

Il a également noté que peu d’établissements ruraux peuvent disposer chaque jour d’une équipe de consultation en maladies infectieuses⁴ ; le bon usage des antimicrobiens incombe aux médecins de famille, aux praticiens hospitaliers et aux pharmaciens qui jonglent entre de nombreux rôles. Les directives thérapeutiques évoluent rapidement. Par exemple, les traitements de la pneumonie qui s’étalaient autrefois sur dix jours se terminent maintenant en toute sécurité en trois à cinq jours pour les bons patients, et suivre le rythme peut sembler intimidant.

Soutien du système et guide en libre accès

Étant donné que son hôpital appartient au vaste système Northwestern Medicine, le Dr Johnicker a accès à des protocoles de centre universitaire qu’il peut adapter à son site plus modeste. Mais pour d’autres, il a orienté les lecteurs vers le site Web Antimicrobial Diagnostic Stewardship Program, accessible au public, où Northwestern publie des directives et des outils d’éducation des patients que tout le monde peut utiliser.  

« Nous voulons que tout le monde ait accès aux meilleures pratiques de bon usage des antimicrobiens qui existent », a-t-il déclaré.

Soulignant le rôle essentiel que jouent les pharmaciens, le Dr Johnicker a noté que la traduction de protocoles comme ceux partagés par Northwestern signifie parfois que les pharmaciens doivent « prendre le relais et combler les lacunes » en vérifiant à nouveau les prescriptions ou en accompagnant les prescripteurs en temps réel.

Étude de cas sur le traitement des infections urinaires

Un exemple de l’impact concret que les pharmaciens peuvent avoir dans un petit hôpital rural est illustré par le revirement spectaculaire dans le traitement empirique des infections urinaires sur le site du Dr Johnicker.  

Début 2022, près de 80 % des cas de cystite non compliqués ont été traités initialement par des céphalosporines de troisième génération à large spectre. Après avoir examiné les données locales d’antibiogrammes, l’équipe du Dr Johnicker a démontré aux prescripteurs que les agents de première génération offraient la même couverture bactérienne avec moins d’effets secondaires.

Les pharmaciens ont commencé à examiner les prescriptions en temps réel, à confirmer les cultures et à recommander l’option la plus ciblée. En quelques mois, les céphalosporines de première génération représentaient environ les trois quarts des traitements initiaux, une évolution que l’équipe a maintenue pendant plus de deux ans.

Les bénéfices ont été généralisés. Les cliniciens ont apprécié l’approche fondée sur des données probantes ; les patients ont bénéficié de moins d’expositions à des antibiotiques à large spectre ; et les responsables hospitaliers ont constaté une amélioration d’une mesure de qualité rapportée à l’échelle nationale, les infections à Clostridioides difficile apparues à l’hôpital, qui a également des implications en matière de remboursement. En alignant la sécurité des patients, les performances réglementaires et l’utilisation prudente des ressources, le projet a démontré comment même un petit changement de protocole peut apporter des avantages durables aux hôpitaux ruraux et aux communautés qu’ils servent.

Gestion responsable au-delà de l’hôpital 

Les systèmes de santé ruraux gèrent souvent des cliniques ambulatoires et des centres de soins d’urgence, où les antibiotiques inutiles pour les maladies respiratoires virales restent courants.⁵

« Soixante pour cent de tous les antibiotiques sont inutiles parce que nous traitons les infections respiratoires virales », a déclaré le Dr Johnicker, en notant que, même s’ils sont souvent très sollicités, les pharmaciens d’officine ont souvent un impact en intervenant avant qu’une ordonnance n’atteigne le patient.

Le levier politique : Reconnaître les pharmaciens comme prestataires de soins

Johnicker pense que le statut de prestataire national pour les pharmaciens pourrait accélérer les progrès en matière de gestion responsable. La plupart des tâches de gestion responsable, à savoir les consultations de dosage, les examens des cultures et les suivis, ne sont pas facturables aujourd’hui. Si les pharmaciens pouvaient facturer comme d’autres consultants, les hôpitaux ruraux gagneraient une nouvelle source de revenus qui pourrait littéralement garder les portes ouvertes, a fait valoir le Dr Johnicker. 

La force de la communauté

Les ressources système sont utiles, mais les réseaux de pairs sont tout aussi importants. Les petits hôpitaux, explique le Dr Johnicker, « sont tous dans une situation très similaire », et les pharmaciens partagent librement des protocoles et des leçons durement acquises sans rien attendre en retour. 

« Je pense que la réponse, c’est la communauté : tendez la main, créez un réseau et ayez ces conversations », a-t-il encouragé.

« Il n’est jamais trop tard pour commencer » 

Pour les dirigeants submergés par des schémas thérapeutiques empiriques étendus et un personnel limité, le Dr Johnicker offre l’assurance suivante : commencez n’importe où. 

Que cette première étape consiste à renforcer un ensemble unique de prescriptions chirurgicales prophylactiques ou à téléphoner à un collègue de l’hôpital d’accès critique le plus proche, chaque amélioration ralentit la propagation de la résistance et, en fin de compte, permet de maintenir la viabilité des soins de santé en milieu rural.

« Il n’est jamais trop tard pour commencer et chaque petit pas que vous faites est un pas dans la bonne direction », a-t-il déclaré.